laburpen
Europako bertsioa (ERC) eta Kritika Arreta Medikuntzaren Europako Elkarteak (ESICM) lankidetzan aritu dira helduentzako berpizte osteko zainketa jarraibide hauek garatzen, CPRren zientziaren eta tratamendurako nazioarteko adostasunarekin bat etorriz. Estalitako gaiak, kardiakoaren osteko atxiloketa sindromea da, kardiakoaren atxiloketa, oxigeno eta aireztapen kontrolaren diagnostikoa, infusio koronarioa, kontrol hemodinamikoa, kontrol-kontrola, tenperatura kontrolatzea, zainketa intentsibo orokorra kudeatzea, pronostikoa, epe luzerako emaitzak, errehabilitazioa eta Organoen dohaintza.
Hitz gakoak: kardiako atxiloketa, berpizte postoperatiboa zaintzeko, iragarpena, jarraibideak
Sarrera eta esparrua
2015ean, Europako berpizte kontseiluak (ERC) eta Kritika Arreta Medikuntzako Europako Elkarteak (ESICM) lankidetzan aritu ziren berpizte osteko zainketa jarraibideak garatzen, berpiztu eta arreta kritikoko medikuntzan argitaratu ziren. Berpiztu osteko zainketa jarraibide hauek 2015. urteaz geroztik eguneratu ziren. Gaiak argitaratu ziren. Gaiak kardiako osteko atxiloketa sindromea, oxigeno eta aireztapen kontrola daude, helburu hemodinamikoak, infekzio koronarioa, bideratutako tenperaturaren kudeaketa, pronifikazioa, errehabilitazioa, eta Epe luzerako emaitzak (1. irudia).
Aldaketa handien laburpena
Berehalako berpiztearen zainketa:
• Berpiztu post-tratamendua Rosc iraunkorren ondoren hasten da berehala (zirkulazio espontaneoa berreskuratzea), edozein dela ere kokapena (1. irudia).
• Ospitaletik kanpoko bihotzez, kontuan hartu bihotzeko atxiloketa zentro bat hartzea. Bihotzeko atxiloketaren kausa diagnostikatu.
• Klinikoa badago (adibidez, ezegonkortasun hemodinamikoa) edo miokardiozko iskemiaren ebidentzia, angiografia koronarioa egiten da lehenengo. Angiografia koronarioak lesio kausatiboa ez badu identifikatzen, CT Encepografia eta / edo CT biriketako angiografia egiten dira.
.
. arnasguneak ezagunak).
1. Airway eta arnasketa
Aireko bidea espontaneoaren zirkulazioaren ondoren zaharberritu da
• Aireko bidea eta aireztapen laguntza zirkulazioa espontaneoa berreskuratu ondoren jarraitu behar da (ROSC).
• Bihotz-atxiloketa iragankorra izan duten gaixoek, berehalako garuneko funtzio normalera itzultzea eta arnasketa normalek ezingo lukete endotrakeal intubazioa behar, baina oxigenoa eman behar zaio maskara baten bidez, arterial oxigeno saturazioa% 94 baino txikiagoa bada.
• Endotracheal intubation ROSC ondoren komatosatzen diren pazienteetan egin behar da, edo sedaziorako eta aireztapen mekanikoetarako beste adierazpen klinikoak dituzten pazienteentzat, endotracheal intubation ez bada CPR garaian egiten.
• Endotracheal intubation arrakasta handiko operadore batek egin beharko du arrakasta-tasa handia izan duena.
• Endotracheal hodiaren kokapen zuzena uhin-formako kapnografi batek baieztatu behar du.
• Indubagile endotracheal esperientziadunen faltan, zentzuzkoa da aireko supraglottiko bat (SGA) edo aireko bidea mantentzea oinarrizko teknikak erabiliz, intubagailu kualifikatua eskuragarri egon arte.
Oxigeno kontrola
• Rosc ondoren,% 100 (edo gehienez erabilgarri) oxigenoa erabiltzen da oxigeno saturazio arteriala edo oxigenoaren presio partzial arteriala modu fidagarrian neurtu daiteke.
• Oxigeno arterialaren saturazioa modu fidagarrian neurtu daitekeenean edo odol-gasaren balioa lor daitekeenean, inspiratutako oxigenoa% 94-98ko oxigeno saturazio arteriala edo oxigenoaren (PAO2) arterialaren 10 eta 13ko presio arterial bat lortzeko titulua da. KPA edo 75 eta 100 MMHG (2. irudia).
• 避免 rosc 后的低氧血症 (PAO2 <8 KPA 或 60 MMHG).
• saihestu hiperxemia Rosc ondoren.
Aireztapen kontrola
• Lortu arterial odol gasak eta erabili Modan-Tidal CO2 jarraipena mekanikoki aireztatutako gaixoetan.
• ROSC ondoren aireztapen mekanikoa behar duten pazienteentzat, doitu aireztapena karbono dioxidoaren (PACO2) presio partzial normala lortzeko 4,5 eta 6,0 kpa edo 35 eta 45 mmhg.
• Paco2 maiz kontrolatzen da tenperatura zuzendutako zuzendaritzarekin (TTM) tratatutako gaixoetan hipokapnia gerta daitekeelako.
• Odol-gasaren balioak tenperatura edo tenperatura ez-tenperatura zuzentzeko metodoak neurtzen dira TTM eta tenperatura baxuak.
• Hartu biriketako babes-estrategia 6 - 8 ml / kg gorputz pisu ezin hobea lortzeko marearen bolumena lortzeko.
2. Zirkulazio koronarioa
Reperfusion
• ROSC duten helduen gaixoak ECG-n, Cardiac atxiloketa eta ST-segmentuko altueraren susmoaren ondoren.
• URRENTZIAREN KATERIZAZIOAREN LABORAZIOAREN EBALUAZIOA ONDORIOKO KARDIAK (OHCA) duten pazienteetan kontuan hartu behar da ECG-n, eta arteria koronarioaren oklusio akutua izateko probabilitate handia dutenak (adib.) gaixo hemodinamikoak eta / edo elektrikoki ezegonkorrak).
Hemodinamikoen jarraipena eta kudeaketa
• Ductus arteriosusaren bidez hipertentsioaren jarraipen etengabea egin behar da paziente guztietan, eta Cardiac irteerako jarraipena zentzuzkoa da gaixo hemodinamikoki ezegonkorretan.
.
• Saihestu hipotentsioa (<65 mmhg). Xedeari buruzko presio arteriala (mapa) gernu irteera egokia lortzeko (> 0,5 ml / kg * h eta laktato normala edo murriztua (2. irudia).
• Bradycardia TTM-ko 33 ºC-tan tratatu gabe utzi daiteke, hipertentsioa, laktatoa, SCVO2 edo SVVE2 nahikoa bada. Bestela, kontuan hartu xede tenperatura handitzea, baina ez 36 ºC baino handiagoa.
• Mantentzea fluidoak, norepinefrina eta / edo dobutamina, paziente indibidualaren bolumen intravascularraren, vasoconstriccular edo giharren uzkurduraren arabera.
• Saihestu hipokalemia, arritmia bentrikularekin lotzen dena.
• Fluidoen berpiztea, gihar-uzkurdura eta terapia vasoaktiboa desegokiak badira, zirkulazio mekanikoko laguntza (adibidez, globo putzu aortikoa, ezkerretako laguntza gailua edo arteriovorous mintz oxigenazio iraunkorra izan daiteke. Ezkerreko shock kardiogeniko iraunkorra tratatzeko kontuan hartu daiteke Hutsegite bentrikularra. Ezkerreko laguntza ventrikularko gailuak edo oxigenazio endovaskular estropadikoa, hemodinamikoki ezezko sindromearen (ACS) eta Tachycardia (VT) edo fibrilazio bentrikularra (VF) dituzten pazienteetan ere kontuan hartu beharko litzateke, tratamendu aukera optimoak izan arren.
3. Motor funtzioa (berreskuratzeko neurologikoa optimizatu)
Kontrol desamortizazioak
• Elektroencefalograma (EEG) erabiltzea gomendatzen dugu konbultsio klinikoak dituzten gaixoetan elektrospasmak diagnostikatzeko eta tratamenduaren erantzuna kontrolatzeko.
• Bizkarkapenak tratatzeko bihotz-atxiloketaren ondoren, levetiracetam edo sodio valproato iradokitzen dugu lehen lerroko antiepileptiko gisa botika sedatiboez gain.
• Gaixotzeko errutina desamortizazio profilaxia ez erabiltzea gomendatzen dugu kardiako atxiloketaren ondoren.
Tenperatura kontrolatzea
• Ohca edo ospitaleko bihotzeko atxiloketari erantzuten ez dieten helduentzat (hasierako bihotz erritmoa), tenperatura zuzendutako zuzendaritza (TTM) iradokitzen dugu.
• Mantendu xede-tenperatura 32 eta 36 ºC arteko balio konstantean gutxienez 24 orduz.
• Komatosatzen diren pazienteentzat, saihestu sukarra (> 37,7 ° C) gutxienez 72 orduko Rosc.
• Ez erabili prehospital barneko soluzio hotza gorputzaren tenperatura jaisteko. Arreta Intentsiboen Kudeaketa Orokorra - Jarduera motzeko sedatzaileak eta opioideak erabiltzea.
• Blokeo neuromuskularraren drogak erabiltzea saihestu egiten da TTM duten gaixoetan, baina TTM zehar hotz gogorren kasuetan kontuan har daiteke.
• Estresaren ultzera profilaxia kardiako atxiloketa duten gaixoei ematen zaie.
• Ildo-tronboi sakonaren prebentzioa.
• 如果需要, 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol / l (140- 180 mg / dl), 避免低血糖 (<4,0 mmol / l (<70 mg / dl).
• Hasi TTM zehar ttm-ko elikadura baxuko (elikadura elikadura) eta handitu behar izanez gero. 36 ºC-ko TTM bat xede-tenperaturaren gisa erabiltzen bada, ENTERAL ELIKAGAIAREN TAILA TTM zehar igo daiteke.
• Ez dugu gomendatzen antibiotiko profilactikoen erabilera errutina.
4. Aurreikuspen konbentzionala
Jarraibide orokorrak
• Ez dugu gomendatzen antibiotiko profilaktikoak kardiako atxiloketatik berpiztu ondoren, eta neurprognosia azterketa klinikoaren, elektrofisiologiaren, biomarkatzaileen eta irudien bidez egin behar dela, biak gaixoaren senideei jakinarazteko eta pazientearen araberako klinikoei buruzko tratamenduak laguntzeko berreskurapen neurologiko esanguratsua lortzeko aukerak (3. irudia).
• Aurreikuspen bakarra ez da% 100 zehatza. Beraz, neuralaren iragarpen estrategia multimodala gomendatzen dugu.
• Emaitza neurologiko txarrak aurreikusten direnean, zehaztasun eta zehaztasun altua behar da iragarpen ezkor faltsuak ekiditeko.
• Azterketa neurologiko klinikoa ezinbestekoa da pronostikoa egiteko. Iragarpen ezkorrak ez izateko, klinikoek sedatzaileek eta bestelako botikak nahastu ditzaketen proben emaitzak nahastu behar dira.
• Eguneko azterketa klinikoa defendatzen da pazienteak TTM-rekin tratatzen direnean, baina azken ebaluazio pronostikoa egin behar da berriro egin ondoren.
• Klinikariek jakin behar dute auto-induzitutako profezia-ren arriskua, aurkibideen emaitzak aurreikusten diren emaitzak aurreikusten direnean tratamendu erabakietan, batez ere, bizitza iraunkorreko terapiei dagokienez.
• Neuroprogroosiaren indizearen probaren xedea da garuneko lesio hipoxiko-iskemikoen larritasuna ebaluatzea. Neuroprognosia gizabanako berreskuratzeko potentziala eztabaidatzerakoan kontuan hartu beharreko hainbat alderdietako bat da.
Eredu anitzeko aurreikuspena
• Hasi azterketa pronostikoa azterketa kliniko zehatzarekin, faktore nahasgarri garrantzitsuak egin ondoren bakarrik egin da (adibidez, hondar sedazioa, hipotermia) baztertuta (4. irudia)
• Konbinatu gabe, Rosc ≥ M≤3-k egindako gaixoek 72 orduren buruan emaitza txarrak izan ditzakete ondorengo iragarle hauetako bi edo gehiago badira: No Pupillary Corneal Reflex at ≥ 72 h, N20 SS2-ren aldebiko gabezia ≥ 24 h, maila handiko EEG> 24 ordu, obolazio neuronal espezifikoa (NSE)> 60 μg / l 48 h eta / edo 72 h, estatu mioklonoa ≤ 72 h, edo garuneko ct difusioa, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI, MRI eta lesio hipoxiko zabala. Seinale horietako gehienak 72 h rosc baino lehen graba daitezke; Hala ere, haien emaitzak ebaluazio pronostiko klinikoaren unean bakarrik baloratuko dira.
Azterketa klinikoa
• Azterketa klinikoa sedatiboen, opioideen edo giharren erlaxatzaileen interferentziak jasateko gai da. Hondakinen sedazioaren nahasketa posiblea izan daiteke beti kontuan hartu eta baztertu behar da.
• Coma batean geratzen diren pazienteentzat 72 ordu edo beranduago ROSC ondoren, proba hauek pronostiko neurologiko okerragoa iragarriko dute.
• ROSC-ren ondoren 72 ordu edo geroago geratzen diren pazienteetan, ondorengo probak emaitza neurologiko kaltegarriak aurreikusi ditzake:
- Pupilario argiaren erreflexu nagusien gabezia
- Ikasleen kuantitatiboa
- Bi aldeetako korneal erreflexua galtzea
- Mioklonoa 96 orduren buruan, batez ere estatu mioklonoa 72 orduko epean
EEG bat grabatzea ere gomendatzen dugu tika mioklonikoen aurrean, lotutako epilepiforme jarduera bat hautemateko edo EEG seinaleak identifikatzeko, esaterako, atzeko planoaren erantzuna edo jarraitutasuna, berreskuratzeko neurologikorako potentziala iradokitzea.
Neurofisiologia
• EEG (elektroencefalograma) kontzientzia galtzen duten gaixoetan egiten da, kardiako atxiloketaren ondoren.
• EEG eredu oso gaiztoak, supresioaren aurrekariak edo aldizkako isurketarik gabeko eta lehertu gabe. EEG eredu hauek erabiltzea gomendatzen dugu TTM eta sedazioaren ondoren pronostiko eskasaren adierazle gisa.
• EEGn desamortizazio definituen presentzia ROSC ondorengo lehen 72 orduetan pronostiko eskasaren adierazlea da.
• EEGren atzeko planoko erantzunik eza, kardiako atxiloketaren ondoren pronostiko eskasaren adierazlea da.
• Kortikoko N20 potentzialaren eragindako galera somatosentsioa eragindako galera.
• EEG eta Somatosentory-ren balizko potentzialen (SSEP) emaitzak aztertzen dira azterketa klinikoaren eta beste azterketa batzuen testuinguruan. Blokeo neuromuskular drogak SSEP egiten denean kontuan hartu behar dira.
Biomarkatzaileak
• Erabili NSE neurketa sorta bat beste metodo batzuekin konbinatuta, Cardiac atxiloketaren ondoren emaitzak aurreikusteko. Balio altuak 24 eta 48 ordu edo 72 orduz, balio altuak 48 eta 72 ordutan konbinatuta, adierazi pronostiko eskasa.
Irudagarri
• Erabili garuneko irudien azterketak emaitza neurologiko txarrak aurreikusteko, ikerketa-esperientzia garrantzitsuak dituzten zentroetan beste iragarpen batzuekin batera.
• Garuneko edema orokorraren presentzia, Garuneko CTan materia gris / zuriko erlazioaren murrizketa nabarmena da, edo garuneko mri-ri buruzko hedapen mugak hedatuta, pronostiko neurologiko eskasa iragartzen du kardiako atxiloketaren ondoren.
• Irudien aurkikuntzak askotan pronostiko neurologikoa aurreikusteko beste metodo batzuekin batera jotzen dira.
5. Gelditu bizitza iraunkorraren tratamendua
• Bizitza iraunkorraren terapia (WLST) berreskuratzeko erretiratze eta berreskurapen neurologikoaren ebaluazioaren inguruko eztabaida bereizi; WLST erabakiak garuneko lesioak ez diren alderdiak kontuan hartu beharko lituzke, adina, komorbiditatea, organo sistema sistemikoa eta pazientearen aukeraketa.
Komunikaziorako denbora egokia esleitu, epe luzerako pronostikoa kardiako atxiloketaren ondoren
Taldearen barruan tratamendu maila zehazten du eta • erlijioekin ebaluazio funtzional fisikoak eta ez erlatiboak egiten ditu. Errehabilitazio fisikoen beharrak deskargatzeko beharrak deskargatu aurretik, errehabilitazio zerbitzuak behar direnean. (5. irudia).
• Antolatu jarraipen-bisitak, bihotz-bihotzez bizirik atera direnak, hau da, 2 hilabeteko epean, hau da:
- 1. Pantaila arazo kognitiboetarako.
2. Pantaila umore arazo eta nekea lortzeko.
3. informazioa eta laguntza eman bizirik atera eta familiei.
6. Organoen dohaintza
• Organoen dohaintzei buruzko erabaki guztiek tokiko eskakizun legalak eta etikoak bete behar dituzte.
• Organoen dohaintza ROSC betetzen dutenentzat kontuan hartu behar da eta heriotza neurologikorako irizpideak betetzen dituzte (6. irudia).
• Heriotza neurologikorako irizpideak betetzen ez dituzten paziente komatologikoetan, organoen dohaintza zirkulazio atxiloketaren unean kontuan hartu behar da erabakia bizitzaren amaierako tratamendua hasteko eta bizitzaren laguntza eten egiten bada.
Posta: 2012ko uztailak 26-26