laburpena
Europako Bizkortze Kontseiluak (ERC) eta Medikuntza Intentsiboko Europako Elkarteak (ESICM) elkarlanean aritu dira helduentzako biziberritze osteko zainketarako jarraibide hauek garatzeko, 2020ko Bizkortze Kardiopulmonarrari eta Tratamenduari buruzko Nazioarteko Adostasunarekin bat etorriz. Landutako gaien artean daude bihotz-geldialdi osteko sindromea, bihotz-geldialdiaren kausen diagnostikoa, oxigenoaren eta aireztapenaren kontrola, koronarioen infusioa, hemodinamikaren monitorizazioa eta kudeaketa, krisien kontrola, tenperaturaren kontrola, zainketa intentsiboen kudeaketa orokorra, pronostikoa, epe luzeko emaitzak, errehabilitazioa eta organoen dohaintza.
Gako-hitzak: Bihotz-geldialdia, ebakuntza osteko suspertze-laguntza, iragarpena, jarraibideak
Sarrera eta irismena
2015ean, European Sususcitation Council (ERC) eta European Society of Critical Care Medicine (ESICM) erakundeak elkarlanean aritu ziren suspertze osteko zainketarako lehen jarraibide bateratuak garatzeko, eta hauek Resuscitation and Critical Care Medicine aldizkarian argitaratu ziren. Suspertze osteko zainketarako jarraibide hauek 2020an eguneratu ziren eta 2015etik argitaratutako zientzia barne hartzen dute. Landutako gaien artean daude bihotz-geldialdi osteko sindromea, oxigenoaren eta aireztapenaren kontrola, helburu hemodinamikoak, koronarioen infusioa, tenperaturaren kudeaketa zuzendua, krisien kontrola, pronostikoa, errehabilitazioa eta epe luzeko emaitzak (1. irudia).
Aldaketa nagusien laburpena
Suspertzearen ondorengo berehalako arreta:
• Suspertze osteko tratamendua ROSC iraunkor baten (zirkulazio espontaneoaren berreskurapena) ondoren hasten da berehala, kokapena edozein dela ere (1. irudia).
• Ospitaletik kanpoko bihotz-biriketako geldialdietarako, kontuan hartu bihotz-biriketako geldialdietarako zentro batera joatea. Diagnostikatu bihotz-biriketako geldialdiaren kausa.
• Miokardioko iskemiaren ebidentzia klinikoa (adibidez, ezegonkortasun hemodinamikoa) edo EKG badago, lehenik koronario-angiografia egiten da. Koronario-angiografiak ez badu lesio eragilea identifikatzen, CT entzepografia eta/edo CT biriketako angiografia egiten dira.
• Arnasketa- edo neurologia-nahasmenduen identifikazio goiztiarra egin daiteke garuneko eta bularreko CT eskanerrak ospitalerazioan zehar eginez, koronario-angiografia baino lehen edo ondoren (ikus Koronarioen Birperfusioa).
• Egin garuneko TAC eta/edo biriketako angiografia asistolia baino lehen kausa neurologiko edo arnasketa-arazoren bat iradokitzen duten zeinu edo sintomak badaude (adibidez, buruko mina, epilepsia edo defizit neurologikoak, arnasa hartzeko zailtasuna edo hipoxemia arnasketa-arazoak dituzten pazienteetan dokumentatuta).
1. Arnasbidea eta arnasketa
Zirkulazio espontaneoa berreskuratu ondoren, arnasbideen kudeaketa
• Zirkulazio espontaneoa (ROSC) berreskuratu ondoren, arnasbideetako eta arnasketa-laguntzarekin jarraitu behar da.
• Bihotz-geldialdi iragankorra izan duten, garuneko funtzio normaletara berehala itzuli diren eta arnasketa normala duten pazienteek ez dute endotrakeal intubaziorik behar, baina oxigenoa eman behar zaie maskara baten bidez, baldin eta haien arteria-oxigeno saturazioa % 94 baino txikiagoa bada.
• ROSC ondoren komatos egoeran dauden pazienteei edo sedazio eta aireztapen mekanikorako beste zantzu kliniko batzuk dituzten pazienteei endotrakeal intubazioa egin behar zaie RCPan zehar.
• Endotrakeako intubazioa arrakasta-tasa handiko operadore esperientziadun batek egin behar du.
• Endotrakeal hodiaren kokapen zuzena uhin-formako kapnografia batekin baieztatu behar da.
• Intubazio endotrakealean esperientziarik ezean, arrazoizkoa da arnasbide supraglotiko bat (AGS) sartzea edo arnasbidea oinarrizko teknikak erabiliz mantentzea, intubazio-laguntzaile trebatu bat eskuragarri egon arte.
Oxigenoaren kontrola
• ROSC ondoren, % 100eko oxigenoa (edo eskuragarri dagoen gehienezko oxigenoa) erabiltzen da arteria-oxigenoaren saturazioa edo oxigenoaren arteria-presio partziala fidagarritasunez neurtu ahal izan arte.
• Behin arteria-oxigenoaren saturazioa fidagarritasunez neurtu daitekeenean edo arteria-odoleko gasen balioa lortu daitekeenean, inspiratutako oxigenoa titratzen da % 94-98ko arteria-oxigenoaren saturazioa edo oxigenoaren arteria-presio partziala (PaO2) 10 eta 13 kPa edo 75 eta 100 mmHg artekoa lortzeko (2. irudia).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• Saihestu hiperxemia ROSC ondoren.
Aireztapenaren kontrola
• Gas arterialak lortu eta CO2 amaierako espirazioaren monitorizazioa erabili aireztapen mekanikoa duten pazienteetan.
• ROSC ondoren aireztapen mekanikoa behar duten pazienteen kasuan, egokitu aireztapena karbono dioxidoaren arteria-presio partzial (PaCO2) normala 4,5 eta 6,0 kPa edo 35 eta 45 mmHg artean lortzeko.
• PaCO2 maiz kontrolatzen da tenperaturaren kudeaketa zuzenduarekin (TTM) tratatutako pazienteetan, hipokapnia gerta daitekeelako.
• Odoleko gasen balioak beti tenperatura bidezko zuzenketa-metodoak edo tenperaturarekin zerikusirik ez dutenak erabiliz neurtzen dira TTMn eta tenperatura baxuetan.
• Hartu birikak babesteko aireztapen estrategia bat gorputz-pisu idealaren 6-8 ml/kg-ko bolumen arnasketa-bolada lortzeko.
2. Zirkulazio koronarioa
Birperfusioa
• Bihotz-geldialdia eta EKGan ST segmentua igotzearen susmoa duten helduen pazienteei bihotz-kateterismo laborategiko ebaluazio premiazkoa egin behar zaie (PCI berehala egin behar da adierazita badago).
• Bihotzeko kateterismoaren laborategiko ebaluazio premiazkoa kontuan hartu behar da ROSC duten pazienteetan, ospitaletik kanpoko bihotz-geldialdia (OHCA) dutenetan, EKGan ST segmentuaren igoerarik gabe eta koronario-arterien buxadura akutua izateko probabilitate handia dutela kalkulatzen denetan (adibidez, hemodinamikoak eta/edo elektrikoki ezegonkorrak diren pazienteak).
Hemodinamikaren monitorizazioa eta kudeaketa
• Paziente guztietan odol-presioaren etengabeko monitorizazioa egin behar da ductus arteriosus-aren bidez, eta bihotz-irteera monitorizatzea arrazoizkoa da hemodinamikoki ezegonkorrak diren pazienteetan.
• Egin ekokardiograma bat ahalik eta azkarren paziente guztiei, azpiko bihotzeko baldintzak identifikatzeko eta miokardioko disfuntzio-maila kuantifikatzeko.
• Saihestu hipotentsioa (< 65 mmHg). Helburu gisa batez besteko arteria-presioa (MAP) gernu-irteera egokia lortzeko (> 0,5 mL/kg*h eta laktato normala edo murriztua (2. irudia) ezarri.
• Bradikardia tratatu gabe utz daiteke TTM 33 °C-tan egiten den bitartean, baldin eta odol-presioa, laktatoa, ScvO2 edo SvO2 nahikoak badira. Bestela, kontuan hartu helburuko tenperatura handitzea, baina ez 36 °C-tik gora.
• Mantentze-perfusioa fluidoekin, norepinefrinarekin eta/edo dobutaminarekin, paziente bakoitzaren baso-hodietako bolumenaren, basokonstrikzioaren edo gihar-uzkurduraren beharraren arabera.
• Saihestu hipokalemia, bentrikuluetako arritmiekin lotuta dagoena.
• Fluidoen suspertzea, giharren uzkurdura eta terapia basoaktiboa nahikoak ez badira, zirkulazio-laguntza mekanikoa (adibidez, aorta barneko puxika-ponpa, ezkerreko bentrikuluko laguntza-gailua edo arteriobenosozko mintz-oxigenazio estrakorporekoa) kontuan hartu daiteke ezkerreko bentrikulu-gutxiegitasunak eragindako shock kardiogeniko iraunkorra tratatzeko. Ezkerreko bentrikuluko laguntza-gailuak edo oxigenazio endobaskular estrakorporea ere kontuan hartu behar dira sindrome koronario akutua (ACS) hemodinamikoki ezegonkorra eta bentrikuluko takikardia (BT) edo bentrikuluko fibrilazioa (BF) errepikaria duten pazienteetan, tratamendu-aukera optimoak izan arren.
3. Funtzio motorra (berreskurapen neurologikoa optimizatu)
Kontrolatu krisiak
• Elektroentzefalograma (EEG) erabiltzea gomendatzen dugu konbultsio klinikoak dituzten pazienteen elektroespasmoak diagnostikatzeko eta tratamenduarekiko erantzuna kontrolatzeko.
• Bihotz-geldialdi baten ondoren krisiak tratatzeko, levetiracetam edo sodio balproatoa gomendatzen ditugu lehen lerroko antiepileptiko gisa, lasaigarriez gain.
• Ez gomendatzen dugu bihotz-biriketako geldialdia izan ondoren pazienteen ohiko krisien profilaxia ez erabiltzea.
Tenperatura kontrola
• OHCAri edo ospitaleko bihotz-geldialdiari (hasierako edozein bihotz-erritmo) erantzuten ez dioten helduentzat, tenperaturaren kudeaketa zuzendua (TTM) gomendatzen dugu.
• Mantendu helburuko tenperatura 32 eta 36 °C arteko balio konstante batean gutxienez 24 orduz.
• Komatosoak diren pazienteen kasuan, saihestu sukarra (> 37,7 °C) gutxienez 72 orduz ROSC egin eta gero.
• Ez erabili ospitale aurreko zain barneko soluzio hotzik gorputzaren tenperatura jaisteko. Zainketa Intentsibo Orokorreko Kudeaketa – Ekintza laburreko lasaigarrien eta opioideen erabilera.
• Giharretako blokeatzaile neuromuskularrak ohiko erabilera saihesten da TTM duten pazienteetan, baina kontuan har daiteke TTM bitartean hotzikarak dituzten kasuetan.
• Estres ultzeren profilaxia ohikoa da bihotz-biriketako geldialdia duten pazienteei.
• Zain sakonen tronbosiaren prebentzioa.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免位（，避免位（（4. 70 mg/dL).
• Hasi entera-elikadura-tasa txikia (elikadura nutrizionala) TTM-n zehar eta handitu behar izanez gero berotu ondoren. 36 °C-ko TTM erabiltzen bada helburu-tenperatura gisa, entera-elikadura-tasa lehenago handitu daiteke TTM-n zehar.
• Ez dugu gomendatzen antibiotiko profilaktikoen ohiko erabilera.
4. Ohiko iragarpena
Jarraibide orokorrak
• Ez ditugu antibiotiko profilaktikoak gomendatzen bihotz-biriketako geldialdi baten ondoren konorterik gabe dauden pazienteentzat, eta neuroprognosia azterketa klinikoaren, elektrofisiologiaren, biomarkatzaileen eta irudien bidez egin behar da, bai pazientearen senideei informazioa emateko, bai klinikoei tratamendua pazienteak suspertze neurologiko esanguratsua lortzeko dituen aukeren arabera bideratzen laguntzeko (3. irudia).
• Ez dago %100ean zehatza den iragarle bakar bat. Beraz, iragarpen neuronal multimodalaren estrategia bat gomendatzen dugu.
• Emaitza neurologiko txarrak aurreikustean, espezifikotasun eta zehaztasun handia behar da aurreikuspen pesimista faltsuak saihesteko.
• Azterketa neurologiko klinikoa ezinbestekoa da pronostikorako. Iragarpen oker pesimistak saihesteko, klinikoek saihestu egin beharko lukete lasaigarriek eta beste botika batzuek nahas dezaketen proben emaitzen nahasmen potentziala.
• Pazienteak TTMrekin tratatzen direnean eguneroko azterketa klinikoa egitea gomendatzen da, baina azken pronostiko-ebaluazioa berriro berotu ondoren egin behar da.
• Klinikariek auto-induzitutako profezia-alborapenaren arriskuaz jabetu behar dute, eta hori emaitza txarrak aurreikusten dituzten indize-proben emaitzak tratamendu-erabakietan erabiltzen direnean gertatzen da, batez ere bizitza mantentzeko terapiei dagokienez.
• Neuroprognosi Indizearen probaren helburua garuneko lesio hipoxia-iskemikoaren larritasuna ebaluatzea da. Neuroprognosia pertsona baten suspertzeko ahalmenaz eztabaidatzerakoan kontuan hartu beharreko hainbat alderdietako bat da.
Eredu anitzeko iragarpena
• Hasi pronostikoaren ebaluazioa azterketa kliniko zehatz batekin, nahasteko faktore nagusiak (adibidez, sedazio hondarra, hipotermia) baztertu ondoren bakarrik eginda (4. irudia)
• Nahasgarririk ezean, 72 orduko epean ROSC ≥ M≤3 duten koman dauden pazienteek emaitza txarrak izango dituzte honako aurreikusle hauetako bi edo gehiago badaude: pupila-korneako erreflexurik ez ≥ 72 ordutan, N20 SSEP-ren alde biko gabezia ≥ 24 ordutan, goi-mailako EEG > 24 ordu, neurona-enolasa espezifikoa (NSE) > 60 μg/L 48 orduz eta/edo 72 orduz, egoera-mioklonioa ≤ 72 ordutan, edo garuneko CT, MRI lausoa eta lesio hipoxiko zabala. Seinale horietako gehienak ROSC-ren 72 ordu baino lehen erregistra daitezke; hala ere, haien emaitzak pronostiko klinikoaren ebaluazio unean bakarrik ebaluatuko dira.
Azterketa klinikoa
• Azterketa klinikoa lasaigarrien, opioideen edo gihar erlaxatzaileen interferentziaren aurrean sentikorra da. Sedazio hondarrak nahasteko aukera kontuan hartu eta baztertu behar da beti.
• ROSC egin eta 72 ordu edo beranduago koman dauden pazienteentzat, ondorengo probek pronostiko neurologiko okerragoa iragar dezakete.
• ROSC baten ondoren 72 ordu edo beranduago koman dauden pazienteetan, honako proba hauek emaitza neurologiko kaltegarriak iragar ditzakete:
– Bi aldeetako pupila-argi-erreflexu estandarren gabezia
– Pupilometria kuantitatiboa
– Korneako erreflexuaren galera bi aldeetan
– Mioklonia 96 orduko epean, batez ere 72 orduko epean mioklonia adierazi
Era berean, EEG bat grabatzea gomendatzen dugu tik mioklonikoak daudenean, lotutako jarduera epileptiformea detektatzeko edo EEG seinaleak identifikatzeko, hala nola atzeko planoaren erantzuna edo jarraitutasuna, suspertze neurologikorako potentziala iradokitzen dutenak.
neurofisiologia
• EEG (elektroentzefalograma) bihotz-biriketako geldialdi baten ondoren konortea galtzen duten pazienteei egiten zaie.
• EEG eredu oso gaiztoen artean, aldizkako deskargak dituzten edo ez diren zapalkuntza-hondoak eta eztanda-zapalkuntza daude. EEG eredu hauek erabiltzea gomendatzen dugu TTM amaitu ondoren eta sedazioa eman ondoren pronostiko txarraren adierazle gisa.
• ROSCren ondorengo lehenengo 72 orduetan EEGean krisi zehatzak egotea pronostiko txarraren adierazle da.
• EEG-an atzeko planoan dagoen erantzun faltak pronostiko txarraren adierazle da bihotz-biriketako geldialdi baten ondoren.
• N20 potentzial kortikalaren alde biko somatosentsorialak eragindako galera bihotz-biriketako geldialdi baten ondoren pronostiko txarraren adierazle da.
• EEG eta potentzial somatosentsorialen (SSEP) emaitzak askotan kontuan hartzen dira azterketa klinikoaren eta beste azterketa batzuen testuinguruan. SSEP egiten denean, giharretako blokeatzaile neuromuskularrak kontuan hartu behar dira.
Biomarkatzaileak
• Erabili NSE neurketa sorta bat beste metodo batzuekin konbinatuta bihotz-biriketako geldialdi baten ondorengo emaitzak aurreikusteko. 24 eta 48 ordu edo 72 orduko balio altuek, 48 eta 72 orduko balio altuekin konbinatuta, pronostiko txarra adierazten dute.
Irudiak
• Erabili garuneko irudien azterketak bihotz-biriketako geldialdi baten ondoren emaitza neurologiko txarrak aurreikusteko, ikerketa-esperientzia garrantzitsua duten zentroetan beste iragarle batzuekin konbinatuta.
• Garuneko edema orokorraren presentziak, garuneko CT-an materia gris/zuriaren erlazioaren murrizketa nabarmenaren edo garuneko MRI-an difusio-muga zabalaren bidez agertzen denak, bihotz-biriketako geldialdi baten ondoren pronostiko neurologiko txarra iragartzen du.
• Irudien aurkikuntzak beste metodo batzuekin konbinatuta hartzen dira askotan pronostiko neurologikoa aurreikusteko.
5. Bizitza mantentzeko tratamendua gelditu
• Bizitza luzatzeko terapiaren (WLST) erretiratzearen eta suspertze neurologikoaren pronostikoaren ebaluazioaren eztabaida bereizia; WLST egitea erabakitzerakoan, garuneko lesioaz gaindiko alderdiak ere kontuan hartu behar dira, hala nola adina, komorbilitatea, organo sistemikoen funtzioa eta pazientearen hautaketa.
Bihotz-geldialdi baten ondoren komunikaziorako denbora nahikoa eta epe luzerako pronostikoa eskaintzea.
Taldearen barruko tratamendu-mailak zehazten du eta senideekin ebaluazio fisiko eta funtzionalak egiten ditu. Alta eman aurretik urritasun fisikoen errehabilitazio-beharren detekzio goiztiarra eta beharrezkoa denean errehabilitazio-zerbitzuak ematea. (5. irudia).
• Antolatu bihotz-biriketako geldialdia izan duten guztientzat alta eman eta 3 hilabeteko epean, honako hauek barne:
- 1. Arazo kognitiboak detektatu.
2. Aldarte arazoak eta nekea detektatu.
3. Biziraun dutenei eta familiei informazioa eta laguntza eman.
6. Organoen dohaintza
• Organoen dohaintzari buruzko erabaki guztiek tokiko legezko eta etikako eskakizunak bete behar dituzte.
• Organoen dohaintza kontuan hartu beharko litzateke ROSC betetzen dutenentzat eta heriotza neurologikorako irizpideak betetzen dituztenentzat (6. irudia).
• Heriotza neurologikorako irizpideak betetzen ez dituzten koma-aireztapen bidezko pazienteetan, organoen dohaintza kontuan hartu behar da zirkulazio-geldialdia gertatzen denean, bizitzaren amaierako tratamendua hasteko eta bizi-euskarria eteteko erabakia hartzen bada.
Argitaratze data: 2024ko uztailak 26